UWAGA!	Wypełnić wszystkie rubryki, czytelnie, DRUKOWANYMI literami!

NAZWISKO	Kliknij, aby wprowadzić nazwisko	IMIĘ	Kliknij, aby wprowadzić imię.
DRUGIE IMIĘ	Kliknij, aby wprowadzić drugie imię	NAZWISKO RODOWE	Kliknij, aby wprowadzić nazw. rodowe
OBYWATELSTWO	Kliknij, aby wprowadzić obywatelstwo	DATA URODZENIA	Wprowadź datę urodzenia
nr telefonu kontaktowego	Wprowadź nr telefonu!	dzień miesiąc rok

Nr PESEL:
(wpisz 11-cyfrowy nr PESEL)

Miejsce zameldowania/zamieszkania (do celów podatkowych - adres podawany w Urzędzie Skarbowym):

Województwo	Wybierz województwo
Powiat	Kliknij, aby wprowadzić	Gmina	Kliknij, aby wprowadzić
Ulica	Kliknij, aby wprowadzić	Nr domu	Wypełnij	Nr mieszkania	Wypełnij
Kod pocztowy	Wypełnij!	Miejscowość	Kliknij, aby wprowadzić tekst.	Poczta	Kliknij, aby wprowadzić tekst.
Adres (Numer) Urzędu Skarbowego, któremu podlegam:	Wypełnij koniecznie!

Adres do korespondencji* * W przypadku, gdy adres korespondencyjny jest inny niż zameldowania/zamieszkania.	Kliknij, aby wprowadzić tekst.

- Świadomy/ma odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.

- O wszelkich zmianach danych zawartych w formularzu zobowiązuję się poinformować ZUwP na piśmie w terminie 7 dni.

- Wyrażam zgodę na przekazanie mojego wynagrodzenia na konto

BANK Kliknij, aby wprowadzić nazwę banku

Nr rachunku bankowego (wpisz 26-cyfrowy numer konta)

-	-	-	-	-	-

wprowadź datę

………………………………………………………………

Data	odręczny podpis podpisz po wydrukowaniu formularza

Wyrażam zgodę	na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją umowy powstałej na podstawie niniejszego oświadczenia.
Wyrażam zgodę	na przekazanie mojego rocznego rozliczenia podatku PIT-11 pocztą elektroniczną, bez konieczności wysyłania pocztą tradycyjną.
Oświadczam, że PIT-11 odbiorę, co potwierdzę drogą elektroniczną.
Mój adres e-mail w celu otrzymania PIT-11:	Kliknij, aby w prowadzić adres email

………………………………………………………………………….	odręczny podpis podpisz po wydrukowaniu formularza

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (RODO) Związek Ukraińców w Polsce (ZUwP) informuje, iż:

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Związek Ukraińców w Polsce, z siedzibą przy ul. Kościeliskiej 7, 03-614 Warszawa, e-mail biuro@ukraincy.org.pl.

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy – na podstawie art.6 ust. 1 lit b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

Pani/Pana dane osobowe będą mogły być przekazywane wyłącznie podmiotom upoważnionym z mocy prawa.

Pani/Pana dane osobowe nie będą profilowane ani przetwarzane w sposób zautomatyzowany.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do momentu ustania celu przetwarzania lub przez okres wynikający z kategorii archiwalnej dokumentów, w których ujęte są dane, określonej w przepisach wykonawczych do ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

Przysługuje Pani/Panu prawo do żądanie od Administratora:

- dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,

- wnoszenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania,

- przenoszenia danych,

- cofnięcia zgody na przetwarzanie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,

- wniesienia skargi na przetwarzanie danych osobowych do organu nadzorczego.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże konsekwencją niepodania danych osobowych wymaganych przez Administratora, jest brak możliwości zawarcia i wykonania umowy.

Zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną

wprowadź datę

………………………………………………………………

Data	odręczny podpis podpisz po wydrukowaniu formularza