UWAGA!	Wypełnić wszystkie rubryki, czytelnie, DRUKOWANYMI literami!

NAZWISKO	IMIĘ
DRUGIE IMIĘ	NAZWISKO RODOWE
OBYWATELSTWO	DATA URODZENIA
nr telefonu kontaktowego	dzień miesiąc rok

Nr PESEL:
(wpisz 11-cyfrowy nr PESEL)

Miejsce zameldowania/zamieszkania (do celów podatkowych - adres podawany w Urzędzie Skarbowym):

Województwo
Powiat	Gmina
Ulica	Nr domu	Nr mieszkania
Kod pocztowy	Miejscowość	Poczta
Adres (Numer) Urzędu Skarbowego, któremu podlegam:

Adres do korespondencji* * W przypadku, gdy adres korespondencyjny jest inny niż zameldowania/zamieszkania.

- Świadomy/ma odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.

- O wszelkich zmianach danych zawartych w formularzu zobowiązuję się poinformować ZUwP na piśmie w terminie 7 dni.

Wyrażam zgodę	TAK NIE	na przekazanie mojego wynagrodzenia na konto

BANK …………………………………………… (wpisz nazwę banku)

Nr rachunku bankowego (wpisz 26-cyfrowy numer konta)

-	-	-	-	-	-

Wyrażam zgodę	TAK NIE	na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją umowy powstałej na podstawie niniejszego formularza*.
Wyrażam zgodę	TAK NIE	na przekazanie mojego rocznego rozliczenia podatku PIT-11 pocztą elektroniczną, bez konieczności wysyłania pocztą tradycyjną.
Oświadczam, że PIT-11 odbiorę, co potwierdzę drogą elektroniczną.
Mój adres e-mail w celu otrzymania PIT-11:

………………………………………………………………………….	podpis

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (RODO) Związek Ukraińców w Polsce (ZUwP) informuje, iż:

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Związek Ukraińców w Polsce, z siedzibą przy ul. Kościeliskiej 7, 03-614 Warszawa, e-mail biuro@ukraincy.org.pl.

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy – na podstawie art.6 ust. 1 lit b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

Pani/Pana dane osobowe będą mogły być przekazywane wyłącznie podmiotom upoważnionym z mocy prawa.

Pani/Pana dane osobowe nie będą profilowane ani przetwarzane w sposób zautomatyzowany.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do momentu ustania celu przetwarzania lub przez okres wynikający z kategorii archiwalnej dokumentów, w których ujęte są dane, określonej w przepisach wykonawczych do ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

Przysługuje Pani/Panu prawo do żądanie od Administratora:

- dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,

- wnoszenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania,

- przenoszenia danych,

- cofnięcia zgody na przetwarzanie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,

- wniesienia skargi na przetwarzanie danych osobowych do organu nadzorczego.

* Podanie danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jednakże konsekwencją niepodania danych osobowych wymaganych przez Administratora lub niewyrażania zgody na ich przetwarzanie, jest brak możliwości zawarcia i wykonania umowy.

Zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną

………………………………………..	………………………………………………………………

Data	podpis